Assessing disability and relapses in multiple sclerosis on tele-neurology
Marcello Moccia, Roberta Lanzillo, Vincenzo Brescia Morra, Simona Bonavita, Gioacchino Tedeschi, Letizia Leocani, Luigi Lavorgna on behalf of the Digital Technologies Web and Social Media Study Group of the Italian Society of Neurology Neurological Sciences , https://doi.org/10.1007/s10072-020-04470-x
Aralık 2019’un sonundan itibaren COVID-19 enfeksiyonu tüm dünyada yayılım göstermiş, 11 Mart 2020 tarihinde ise Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemi olarak ilan edilmiştir. Bu dönemden sonra sağlık harcalamaları ve personel gücü COVID-19 tedavilerine kaydırılmış, bu nedenle kronik hastalıklarla alakalı tıbbi değerlendirmeler iptal edilmiş, ertelenmiş ya da tele-tıp yöntemi ile yapılmıştır. Ancak ilerleyen aylarda pandeminin devam etmesi nedeniyle, birçok konsültasyon, Multipl Skleroz (MS) gibi kronik özürlülük yapan ve immunmodülatör tedavi gereksinimi olan hastalıklar için tele-tıp yöntemi ile yapılmaya başlamıştır.
MS, temelde nörolojik muayene ile saptanan, akut başlangıçlı nörolojik semptomlar ve kronik dizabilite ile seyreden bir hastalıktır. COVID-19 pandemisini takiben Amerikan Nöroloji Derneği tarafından hastaların teletıp yöntemi ile değerlendirilmesi için çeşitli uyarıları da içeren bazı öneriler yayınlandı. Bunlar arasında göz dibi muayenesi (fundoskopi), nöromuskuler sistemin değerlendirilmesi (refleksler), vestibüler sistem bakısı (dix hallpike manevrası), yeterli mesafe olması ve değerlendirmenin yapıldığı programın elverişli olması durumuna göre yürüyüş muayenesi ve duysal sistem muayenesi için bakıcı desteği gibi farklı parametreler mevcuttu.
Bunların yanı sıra uzaktan yapılan değerlendirme için dijital teknolojinin kullanımı da mümkündür. Cep telefonlarında bulunan akselerometreler yürüyüş, postür ve dengenin değerlendirlmesi için kullanılabilir. Benzer şekilde daha önceki yıllarda da MS li hastaların uzaktan değerlendirmesi için farklı çalışmalar yapılmış, ancak bu çalışmalar tedavi uyumu ve mental sağlık gibi daha spesifik konuları içermişti. Ancak halen teletıp yöntemi ile MS spesifik nörolojik muayene yapılmasının koşulları konusunda genel bir konsensüs bulunmamaktadır. Bu nedenle özürlülük progresyonu ve atakların tele-nörolojik olarak değerlendirilebilmesi için kısa bir batarya oluşturulmaya çalışılmıştır.
MS li hastalarda özürlülüğün değerlendirilmesi için EDSS yaygın olarak kullanılmaktadır. EDSS yi uzaktan değerlendirmek mümkün olabilir ancak bunun için hastanın bakımı ile ilgilenen kişiye yardımcı olması bakımından ‘ev tipi nöro kit’ gerekmektedir. Bunun içerisinde vizüel fonksiyonları değerlendirmede kullanılacak olan kartlar, diyapozon, toplu iğne ve pamuklu çubuklar gibi farklı malzemeler ile akselerometreler (adım sayar) gerekmektedir. EDSS yi uzaktan değerlendirmek görüldüğü gibi çeşitli zorluklar içermektedir. Kısa dönemde olumlu sonuçlar vermeyebileceği akılda tutulmalı, ancak mutlaka gerekli ise uygulanması önerilmektedir. Ayrıca, giyilebilir cihazlardan elde edilen veriler dikkatli bir şekilde yorumlanmalı, yeni veya tekrarlayan nörolojik semptomların ortaya çıkmasının, evde zaten kendi kendine izole olan hastalarda azalmış fiziksel aktiviteye karşılık gelmeyebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Diğer yandan ise ‘Hastanın Kendi Bildirimlerine Dayanan Ölçümler’ (PROM) online olarak ne zaman istenirse yapılabilmektedir. ‘Hasta Tarafından Belirlenen Hastalık Adımları’ (PDDS), MS li hastalarda özürlülüğü yansıtan bir PROM olarak birçok farklı dilde ve online uygulama için de kullanılmak üzere valide edilmiştir. PDDS, EDSS de özellikle görsel, piramidal, serebellar, duysal, bağırsak / mesane ve ambulasyon ile güçlü bir şekilde korele olup beyin sapı ve serebral fonksiyonlar ile ilişki net bilinmemektedir. Bu nedenle hastalara telekonferans öncesinde PDDS yi tamamlamaları belirtilmeli, böylece telekonferans sırasında beyin sapı fonksiyonları (oküler hareketler, trigeminal hasar, işitme kaybı, disartri ve disfaji) üzerine daha fazla odaklanma imkanı sağlanmalıdır.
Serebral fonksiyonların değerlendirilmesinde ise SDMT kullanılabilir. Dikkat ve işleme hızını değerlendiren bu test aynı zamanda kognitif kötüleşme ile yüksek derecede korele olup MS li bireylerde kognitif kötüleşmenin takibi için kullanılması önerilmektedir. Diğer yandan SDMT nin sözel versiyonu da uzaktan değerlendirmede kullanılmak üzere valide edilmiş olup tele nöroloji alanında da kolayca kullanılabilir.
Ataklar yeni gelişen ya da aralarında en az 30 gün bulunan tekrarlayan nörolojik anormalliklerdir. 24 saatten uzun sürerler ve enfeksiyon ya da ateş eşlik etmemelidir. Ataklar hastanın hayat kalitesini ve günlük yaşam aktivitelerini etkilemektedir. Bu nedenle atağın ciddiyetini daha iyi anlamak için MS spesifik PROM ların fiziksel ve ruhsal sağlığı da değerlendirmesi gerekmektedir. Örneğin MS Etki Skalası (MSIS-29) klinik çalışmalarda ataktan iyileşmeyi değerlendirmek için kullanılmaktadır ve aynı zamanda uzaktan değerlendirme için de test edilmiştir. Hastanın mevcut yakınmalarına göre de alternatif skalalar kullanılabilir. Bununla birlikte, zamanında tedavi kararları almak için, relapsın tam olarak dışlanamadığı vakalarda yüz yüze muayene ve / veya MRG düşünülmelidir.
Araştırmada çalışmacılar MS in tele nörolojik olarak değerlendirmesinde kullanılacak bir batarya geliştirmişler. Tele değerlendirme öncesinde hastanın PDDS ve MSIS-29 u doldurmasını ve böylece nöroloğun hem fiziksel hem de ruhsal durum hakkında geniş bir bilgi sahibi olabileceğini belirtmişler. Tele konferans sırasında da hekimin beyin sapı semptomları ya da hastanın kendi belirttiği yakınmalar üzerine daha fazla odaklanabileceğini vurgulamışlar. Son olarak ta görüşmecinin SDMT nin oral versiyonunu hastanın ekranına yansıtmak suretiyle uygulayabileceğini aktarmışlar. Alternatif olarak ta hastanın PDDS, MSIS-29 ve SDMT nin elektronik versiyonunu ilk önce kendisinin uygulaması ve daha sonra hekim ile tele konferans yapabileceğini belirtmişler.
Sonuç olarak PDDS, MSIS-29 ve SDMT nin video konsültasyon platformları ya da elektronik sağlık kayıt sistemlerine entegre edilmesi ya da Google Formları gibi diğer online ortamlara koyulması önerilmektedir. Tele nörolojinin bazı kısıtlılıkları da mevcuttur. Temelde teknolojik imkanların yeterli olmaması gelmektedir (webcam kalitesi, yüksek hızlı internet).
COVID-19 un tedavisi halen halksağlığı önceliğidir ancak var olan kronik hastalıklar da göz ardı edilmemelidir. Tele nöroloji, MS li hastaların değerlendirmesini yapmak ve hayat kalitelerini arttırmak için kullanılabilir.
