Diagnosis of Progressive Multiple Sclerosis From the Imaging Perspective A Review
JAMA Neurol. doi:10.1001/jamaneurol.2020.4689
Published online December 14, 2020.10
Çeviri: Prof. Dr. Nur Yüceyar
GENEL BAKIŞ
MRG (manyetik rezonans görüntüleme), klinik pratikte MS hastalığının inflamatuar dönemde alansal ve zamansal özelliğinin monitorizasyonunu sağlayarak erken tanıya ulaşmada en önemli işlevini yerine getirir. Ancak Primer Progresif MS’de (PPMS) tanı aşamasında ve Sekonder Progresif MS (SPMS) fazına dönüşme riski olan RRMS hastalarını belirlemede ve prognozu öngörmede klinik pratikte uygulanması daha geri plandadır.
Oysa hastalık modifiye edici ajanların nihai hedefi progresyonu önlemek ve sekonder progresif faza dönüşümü engellemektir ve bu konuda hem klinik çalışma ve klinik pratikte ölçeklere ihtiyaç vardır. EDSS, MSFC ve kombine ölçekler progresyonu saptamada bir derece etkilidir ve değerlendirmede belli kısıtlılıkları vardır. SPMS için kabul edilmiş bir klinik kriter bulunmamaktadır. MS progresyonunun klinik tanınması tipik olarak retrospektiftir ve başlangıcından aylar yıllar sonra tanı konabilmektedir. Hastalığın erken fazlarından itibaren olan ve belirgin özürlülük progresyonu olmadan birkaç yıl önce başlayan nörodejeneratif fenomeni klinik muayene ile erken dönemde saptamak mümkün olmayabilmektedir. Hastalar tanı aldığında hastalık ilerlemiş ve progresyon çoktan başlamış olabilmektedir.
MRG ile RRMS’den PPMS ayırımı ve SPMS dönüşüm riskinin belirlenmesi şu ana kadar karşılanmamış ihtiyaçtır. Bu konuda uzlaşma veya ortak düşünceye varma ile ilgili verilerin ve raporların bildirildiği makalede progresif MS’in biyolojisini yansıtacak patofizyolojik mekanizmaları tanımlayabilecek yeni görüntüme özellikleri, sekansları ve MRG’nin PPMS ve SPMS tanı ve prognozunda klinik uygulamada yeri, son bilgiler ışığında konusunda uzman nörolog ve nöroradyologların görüşleri alınarak ele alınmıştır. 25-26 Kasım 2019’da İtalya Milano’da gerçekleşen “Diagnosis of Progressive MS:The Imaging Perspective”adlı çalıştayın raporları sunulmuştur. Ayrıca bu çalıştayda nörofilament hafif zincir (Nfl), Optikokoherans Tomografi (OCT) ve PET’in progresif MS’de aday biyobelirteç olarak rolleri de değerlendirilmiştir.
Çalıştayda MRG’ nin Progresif MS(PMS) ‘de tanı ve prognozdaki yerine ilişkin 5 ana soru sorulmuştur. Aşağıda makalenin özeti ve bu yazının sonunda 5 sorunun yanıtları konusunda ortak kararlar yer almaktadır.
PROGRESİF MS TANISINDA MRG ÖZELLİKLERİ
PPMS ve SPMS Tanısı
PPMS ve RRMS tanısında MRG’de benzer alansal kriterler uygulanır. Her iki grupta fokal kortikal lezyon sinyal özellikleri benzerlik gösterebilmektedir. PPMS’in başlangıcında RRMS’de olduğu gibi kontrast tutan lezyonlar saptanabilse de; PPMS’de relapsla başlayan MS hastalarına kıyasla beyinde daha az lezyonlar saptanır. PPMS tanısında beyinde en az 1 alanda en az 1 lezyon sayısı yeterli iken, spinal tutulum için en az 2 spinal lezyon gerekmektedir. 1 spinal lezyona indirgendiğinde tanısal duyarlılık artmakta ancak uygulamaya geçmeden önce bu modifikasyonun spesifisitenin değerlendirilmesi gerekir.
Şimdiye kadar SPMS tanısı koyduracak güvenilir MRG kriterleri oluşturulmamıştır. Ann Neurol 2019’da Cree BAC ve ark tarafından bildirilen 10 yıllık gözlemsel çalışmada relaps başlangıçlı bir grup hastada 34/ 480 [7.1%], fokal inflamatuar aktiviteden bağımsız nörodejenerasyon ve sessiz progresyon olarak tanımlanan klinik bulgular saptandı. Bu hastalarda stabil olanlara kıyasla tüm beyin beyaz madde ve gri madde atrofisi belirgindi. Bu bulgular ışığında beyin atrofi değerlendirilmesinin SPMS hastalığını spesifik olarak tanımlayabileceğini belirttiler.
PMS Tanımlanmasında Diğer MRG Özellikleri
Kontrast tutan lezyonların (KTL) varlığı :
Her ne kadar PPMS’de kontrast tutan lezyon sayısı ve boyutu RRMS’e görece az olsa da PPMS’de de hastalığın başında RRMS’den ayırımı zorlaştıracak %42 oranında kontrast tutulumu olabilir .
RRMS ve PPMS hastalarına kıyasla SPMS hastalarında daha fazla T1 ağırlıklı MRG’ de hipointensite görülür. Kara deliklerin tanısal değeri incelenmemiştir. İleride ayrıca ele alınacaktır.
Diffüz spinal kord anormalliği:
Diffüz spinal kord anormalliği, proton ağırlıklı (PD)F veya short tau inversion recovery (STIR) görüntülemede fokal lezyon alanlarından ve normal görünümlü spinal kord alanlarından iyi sınırlanmış kenarlarla ayrılmayan sinyal intensitesinin arttığı alanlardır. RRMS’den daha fazla oranda PMS ve SPMS’de görülmektedir. KIS olgularında tanımlanmamıştır. Spinal kord atrofisi ile birlikte barsak mesane işlev bozukluğu ve özürlülük ile ilişkilidir. MRG tanı kriterlerine dahil edilmemiştir. Rutin taramalarda T2 sekans tipine bağlıdır ve yeterince güvenilir ve spesifik değildir. MS’de özellikle uzunlamasına periferal yerleşimli confluent birleşen lezyonlar diffüz spinal anormalliği doğurur. Aksiyal T2 ağırlıklı sekanslarda diffüz lezyonların tek homojen uzunlamasına lezyon yerine birçok periferal lezyonun birleşiminden oluştuğu tipik olarak görülebilir. Diffüz kord değişiklikleri PPMS’ den ayrı olarak vasküler ve inflamatuar hastalıklarda da görülebilir.
Çok merkezli çalışmalarda primer olarak gri cevheri içeren santral kordun tutulumu PPMS’de RRMS’e kıyasla daha fazladır. Gri ve beyaz cevherin ayrıştırıldığı MRG sekanslarında, gri cevher ve en az 2 beyaz kolonu içeren fokal lezyonu olanlar Klinik İzole Sendrom (KİS)’e göre RRMS’de; RRMS’e oranla SPMS’de daha fazladır. SPMS ve PPMS de bu özellikler ayrışmaz, benzerdir. Spinal kord atrofisi progresif MS ile ilişkilidir. Nedeni bilinmez alt servikal bölge SPMS’de daha fazla etkilenir. Kraniyo-kaudal patern spinal kord atrofisi SPMS’in habercisi olabilir. RRMS’den SPMS’e geçen olguların ilk yıl içinde C7 alanı atrofik olarak saptanmıştır. Son yıllarda yapılan çok merkezli çalışmada C1-C2 arasında ve C5 düzeyinde atrofi RRMS’de saptanırken C6-C7’ ye uzanan spinal kord atrofisi PMS’ de saptanmış, C5-6 tutulumunun PPMS’den ziyade SPMS için tipik olabileceği bildirilmiştir. PMS’i RRMS’den ayırmada servikal ve torakal gri cevher alanlarının beyin gri cevher alanlarıyla birlikte ölçümü tüm beyin ve kord atrofisinin ölçümünden daha değerlidir.
MRG’ de Erken Progresyon Habercileri
20 yılllık progresif çalışmalarda, relapsla başlayan hastalarda hastalığın başında beyaz cevherde hiperintens lezyonların sayısı ve volümü ve 5 yıllık süreçte artış, SPMS’ e dönüşen KİS olgularında RRMS fazında kalanlara kıyasla daha fazla bulunmuş.
KİS’de bazalde en az 2 kontrast tutan lezyon, 1 veya 3 yıl içinde 1 spinal ve infratentoriyal lezyon olması 15 yıl sonrasında SPMS’ e dönüşüm için öngörücü bulunmuş. PMS için ise bazaldeki KTL lezyon sayısı 5 yıl içinde progresyonu öngörmüş. 30 yıllık izlem çalışmalarında hastalığın ilk yılında infratentoriyal lezyon saptanması özürlülük progresyonu ve SPM’e dönüşüm ile ilişkili bulunmuş.
İster KİS ister Radyolojik İzole Sendrom(RİS) olsun bazalde spinal kord lezyonu varlığı kötü seyir ile ilişkilidir. Asemptomatik spinal kord lezyonları varlığı, KIS ve PPMS’ e dönüşüm açısından güçlü risk taşır. Çalışmalarda 5 yılı aşan izlemde RİS olarak kalanlar veya relaps başlangıçlı MS’e dönüşenlere oranla PPMS gelişen olgularda spinal kord lezyonu daha fazla saptanmış. Spinal başlangıçlı olmayan KİS’de bazal spinal kord lezyonu, süre içinde artan sayı, spinal kord atrofi gelişimi 5 yıllık izlemde yüksek EDSS ile bağımsız olarak ilişkili bulunmuş. Relaps başlangıçlı olgularda da bazal spinal kord lezyon sayısı, özürlülük ve SPMS’ e dönüşüm açısından güçlü öngörücü olarak değerlendirilmiş.
Beyaz Cevher Lezyonları
Tedavisiz olgularda beyaz cevher lezyonları yıllık %5-10 oranında artar ve progresif hastalarda RRMS’e oranla bu oran daha fazladır. Uzun hastalık süreli ağır MS olgularında multifokal lezyonlar genişler yeni lezyonlarla konfluent görünüm ortaya çıkar. Bu SPMS başlangıcı ve hastalık progresyonu açısından belirleyicidir. Ancak beyaz cevher lezyon volümü ve özürlülük ilişkisi bazı çalışmalarda gösterilememiştir. Yeni lezyonların oluşma dereceleri bir kısım lezyonların küçülmelerinin çalışmaların farklı sonuçlarını açıklayabileceği öne sürülmektedir.
Kara Delikler
Kara delik, 1,5 T spin-eko sekanslarında T 1 ağırlıklı görüntülerde normal görünümlü beyaz madde ve gri cevhere kıyasla hipointens alanları kapsar ve T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens beyaz cevher lezyon ile örtüşür. Akut ve kronik olarak sınıflandırılır. Akut kara delik geçici ödem ve inflamasyonu yansıtırken, kronik kara delik ilk görüldüğü andan itibaren 6 ay boyunca hipointensiteyi koruyan alanlara denir ve patolojik olarak ağır demyelinizasyon ve aksonal yıkım ile karakterizedir.
Kara delikler ve özürlülük ilişkisini araştıran çalışmalar çelişen sonuçlar vermektedir. Kesitsel çalışmalarda kara delik lezyon volümü EDSS ile az veya orta düzeyde ilişkili bulunmuştur. 10 yılı aşan sürede relaps başlangıçlı hastalarda EDSS skorunda kötüleşme bazal ve artan kara delik lezyon sayı ve volümü ile ilişkili bulunmuştur. Aksine bazal kara delik volümünün 13 yıllık izlemde özürlülükte artmayı (EDSS ve MS Severity Scale ) öngörmediğini bildiren çalışmalar da mevcuttur. Bir başka çalışmada ise PPMS’de 15 ay sonra gelişen yeni hipointens lezyonların varlığı 15 yıl sonra EDSS de kötüleşme ile ilişkili bulunmuştur.
Gri cevher ve Spinal Kord Lezyonları
Kortikal lezyonlar tüm MS klinik fenotiplerinde görülür ancak lezyon yükü ve birikimi PMS’ de daha belirgindir ve klinik kötüleşme ile ilişkilidir. 5 yıllık çalışmada kortikal lezyon volümü, yaş ve serebellar kortikal volüm RRMS den SPMS’e e dönüşüm için öngörücü bulunmuş. PMS olgularında özellikle BOS’a yakın bölgelerde yerleşmiş ovoid ve ayrı talamik lezyon yükünün daha fazla olduğu saptanmıştır. Hem PPMS hem SPMS’ de talamik lezyon yükünün özürlülük ile ilişkili olduğu bilinmektedir.
Spinal kord lezyon yükü ne kadar fazla ise ciddi özürlülük, progresif fenotip, özürlülük progresyonunda artış o kadar fazla görülmektedir. Progresif soliter sklerozlu olgularda tipik olarak oligoklonal bant varlığına kritik bölgede tek servikomedüller bileşkede yerleşmiş spinal lezyon eşlik eder ve progresif motor güçsüzlük ile ilişkilidir.
Kirli Beyaz Cevher (DAWM) veya Diffüz Anormal Beyaz Cevher
Fokal lezyonlar ile normal görünümlü beyaz cevher arasında sınırları net çizilmemiş ve komşuluğundaki kortikal gri cevher ile izointens, T2 ağırlıklı görüntülerde veya proton dansite ağırlıklı MRG’lerde izlenen sinyal intensitesi olarak tanımlanabilir.Tipik olarak özellikle parietooksipital veya sentrum semiovalede periventriküler alanlarda görülür. Patolojik olarak fokal lezyonlara kıyasla daha hafif derecede inflamatuar infiltrat, kan beyin bariyer hasarı, demyelinizasyon, gliozis ve aksonal kayıp ile karakterizedir.
DAWM’ın yüksek EDSS skorları ile ilişkisini bildiren yayınlar olduğu gibi ilişkili olarak değerlendirilmeyen çalışmalar da bulunmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmada RRMS de PD ve T2 ağırlıklı sekanslarda %25.3 oranında kirli beyaz cevher saptanmış. 8 yıllık izlemde %70kadar olguda değişiklik saptanmaz iken %28.4 ünde azalmış ve %2.3 gibi az kısmında artma göstermiştir. Bazı çalışmalarda beyin atrofisi ile orta derecede ilişkili bulunurken özürlülük ile ilişkisini bulunmaması bu beyaz cevher anormalliğinin zamanla beyaz cevher fokal lezyonlarına evrilmesi ile ilgili olabileceği düşünülmektedir.
DAWM spesifik değildir. MRG alan gücünden etkilenmektedir. Sağlıklı popülasyonda da (% 6) ve vasküler hastalıklarda da görülebilmekte ve hipertansiyona eşlik eden BOS pulsasyonlarından etkilenebilmektedir. Büyük ölçekli yakın zamanlı bir çalışmada SPMS olgularında 3 yıllık izlemde özürlülük progresyonu gösterenlerde stabil olanlara kıyasla kirli beyaz cevherden fokal lezyonlara dönüşüm daha fazla görülmüştür.
Atrofi
Bugün her ne kadar pratik uygulama zorlukları olmasına karşın beyin ve spinal kord atrofisi klinik özürlülük ile yakın ilişkilidir ve hastalık progresyonun en önemli belirleyicilerindendir. RRMS’ den SPMS e ilerleyen hastalarda sağlıklı kontrollere göre 12 kat, bilinen SPMS olgularında 14 kat daha fazla atrofi saptanmış. Geniş izlem çalışmalarında da PMS’ de yıllık derin gri cevher ve kortikal gri cevher atrofi gelişim oranı sağlıklı kontrollerden ve RRMS’den daha fazla bulunmuş. Genel olarak derin gri cevher atrofisi daha hızlı oluşur ve özürlülük progresyonu ile ilişkilidir.
Atrofi progresyon paterni relaps başlangıçlı ve PPMS’ de benzerdir. Progresif MS’ de derin gri cevher tutulumu ardından kortikal tutulum görülür. Bir çalışma verilerine göre serebellum ve striatum atrofisi relaps başlangıçlı MS’de PPMS’ den daha erken görülür. Gri cevher hasarı relaps başlangıçlı MS’ de SPMS e dönüşüm açısından öngörücüdür. PPMS’de ilk 15 aylık dönemde saptanan gri cevher atrofisi ve yeni T1 hipointens lezyonlar da 15 yıllık izlemde özürlülük belirleyicisi olarak saptanmıştır.
Genetik, epidemiyolojik, immünolojik, histopatolojik ve MRG bulgularının PPMS ve SPMS ‘de benzer bulunması esas olarak ayrı antite olmadıklarını göstermektedir. Hastalık progresyon oranı EDSS 4 ve üzerine ulaştıktan sonra benzer seyreder. Relapsla başlayan hastalara benzer ancak daha az oranda olmakla birlikte PPMS başında kontrast tutan lezyonlar görülebilir ve zamanla azalır. SWI sekanslarında paramanyetik rim lezyonlar ve kortikal lezyonlar PPMS ve SPMS’ de benzer bulunmuş. Yaş alma her iki progresif formda benzer şekilde özürlülük progresyonuna katkıda bulunur. Kompansatuar mekanizmalar, remyelinizasyon kapasitesi yaşla birlikte azalır. 2014 MS fenotip revizyonu da SPMS ve PPMS’i ayırmadan PMS adı altında değerlendirir.
Yeni MRG Progresyon Belirteçleri
Yavaş Genişleyen Lezyonlar
Kronik aktif lezyon- için için yanan lezyon-yavaşça genişleyen lezyon adları ile anılmaktadır. Güvenilir tahminle %25 civarında olması düşünülen bu lezyonların kronik lezyonların %57 sini oluşturduğu bildirilmektedir. Tüm lezyonlarda olmamakla birlikte demir yüklü aktif mikroglia veya makrofajların yol açtığı “rim-çerçeve”lezyonu ile karakterizedir. Kompartmantalize patolojik süreci yansıtan belirgin kan beyin bariyeri yıkımı olmadan inaktif çekirdek etrafında yavaşça devam eden demyelnizasyon ve aksonal hasar belirtileri görülür. İn vivo olarak yavaşça büyüyen lezyonlar susceptibility-ağırlıklı görüntülerde (SWI) patolojik paramanyetik “rim –çerçeve” gösterir ve patolojik olarak periferal demir yüklü mikrogliayı işaret eder. Konvansiyonel T1 ağırlıklı veya T2 ağırlıklı sekanslarda T1 ağırlıklı hipointensitesinde progresif azalma gösteren lezyonlarda dereceli genişleme görülür.Yavaş ancak zaman içinde sabit olarak genişleyen bu lezyonlar, MS’de özürlülük progresyonunun patolojik göstergeleridir. Sakin lezyonlara kıyasla yukarıda da belirtildiği gibi T1 sekanslarda daha düşük sinyal intensitesi ile birlikte doku hasarını işaret eden Tı hipointensitede progresif azalma gösterir. Paramanyetik rim sayısı özürlülük ile ilişkilidir. En az 4 paramanyetik rim lezyonu olanlarda beyin atrofisi daha fazladır ve erken motor ve kognitif dizabilite ve daha fazla sayıda progresif MS görülür. Fakat tüm kronik aktif lezyonlar patolojik çalışmalarda demir yüklü rim-çerçeve göstermemişlerdir. Ayrıca rim lezyonlar sadece progresif MS’e özgü değildir. KIS veya RRMS’de %6-53 oranında, PMS de %7-62 oranında görülebilirler. RRMS ve PPMS’de zamanla T1 ağırlıklı ve T2 ağırlıklı sekanslarda benzer oranlarda lineer genişleme gösterirler.
Subpial Demyelination
Patolojik çalışmalar, beyin pial yüzündeki demyelinizasyonun MS için spesifik olabileceğini ve PMS de RRMS e kıyasla daha fazla görülebileceğini öne sürmüştür. Standart alan gücüne sahip MRG’ lerde saptamak güç olabilir. Ancak ultra-yüksek alan gücüne sahip konvansiyonel ve kantitatif MRG teknikleri ile saptanması sağlanabilir. SPMS olgularında kortikal yüzey dışında “magnetizasyon transfer oran”larında azalma RRMS’ e göre daha fazla saptanmıştır ancak T2 ağırlıklı sekanslarda da artmış değerler bulunmuştur. Bu sonuçlar olasılıkla myelin kaybı ve demir içeriğinin PMS de RRMS’e göre daha fazla olduğunun göstergesidir.
Leptomeningeal Kontrastlanma
Uzamış post-kontrast T2 ağırlıklı fluid-attenuated inversion recovery( FLAIR) görüntülerde fokal ve linear leptomeningeal kontrastlanma meningeal inflamatuar agregatları göstermektedir. 3-T MRG ile %25 olguda 7-T MRG ile % 90 MS olgusunda saptanmıştır.
Klinik ve patolojik veriler bu MRG görüntülerinin kortikal atrofi, öncesindeki veya mevcut olan inflamasyon ve kortikal(subpial) demyelinizasyon ile ilişkili olduğunu öne sürer. Fakat fokal leptomeningeal boyanma MS için spesifik değildir, yaş alma ve diğer SSS inflamatuar hastalıklarında da saptanır. PMS de (%33), RRMS(%19)’den daha fazla saptandığı bildirilmiştir. Ayırt edici gücü düşüktür ve prognostik değeri henüz bilinmemektedir.
PET Radyoaktif İzleme
Son yıllardaki çalışmalarda özellikle progresif faza eşlik eden mikroglial aktivasyonun değerlendirilmesinde öne çıkmaktadır. Carbon 11–işaretlenmiş (11C) PK11195, “translocator” protein için ilk jenerasyon radyoaktif izleyicidir. Çalışmalarda artmış 11C-PK11195 tutulumun normal görünümlü beyaz cevherde, kronik aktif lezyonların kenarında SPMS hastalarında RRMS’e göre daha fazla görüldüğü ve bu bulgunun artmış mikroglial aktivasyon birikimini yansıttığı düşünülmektedir. Başka bir çalışmada artmış 11CPK11195 tutulumu RRMS’e kıyasla SPMS’ de daha yaygın bulunmuş ve SPMS olgularında EDSS ile korelasyon göstermiştir. İkinci jenerasyon “translocator” protein için radyoaktif izleyici (11C-PBR28) ile beyaz cevher, normal görünümlü beyaz cevher, derin gri cevher ve korteksde RRMS olgularına göre SPMS’de daha fazla tutulum görülmüştür. . PET Radyoaktif izleme yöntemlerinin aynı zamanda demyelinizasyon ve remyelinizasyon süreçlerini ve nöronal hasarı araştırmada yerlerinin olduğu öne sürülmektedir. Ancak şimdiye kadar hiçbir çalışmada PMS tanımlayacak spesifik PET özelliği değerlendirilmemiştir. PET uygulamada zorluklar olmasına karşın MS progresyona eşlik eden patolojik değerleri monitorize edebilecek gelecek için ümitlendirici teknik olarak görülmektedir. Ancak MRG kıyasla mekânsal çözünürlüğü daha düşüktür ve serial radyonuklid uygulamalarda güvenlik problemi oluşturacak ionize radyasyon kullanır. PET anormallikleri hastalığa spesifik değildir. Bazı bulguların astrosit ve endotelyal hücre kaynaklı olabileceği düşünüldüğünde radyoaktif izlemede spesifiklik düşük olabilir. PET çekim ve analiz için standart protokoller tanımlanmamıştır. İlk sonuçların büyük ölçekli prospektif çalışmalarla farklı MS fenotiplerinde çalışılarak teyit edilmesi gerekir.
SONUÇ
PPMS kesin tanısı RRMS tanısından daha güçtür. PPMS ve SPMS’ i birbirinden ayırt edici kalitatif kesin klinik, immünolojik, histopatolojik ve nöroradyolojik özellik yoktur. PPMS ve SPMS’ de nörodejenerasyonu yansıtan görüntüleme özellikleri mevcuttur. Her ikisi de nörodejeneratif süreçte, yaş alma ve komorbidite ile etkilenen kademeli olarak artan geriye dönüşümsüz klinik özürlülük birikimi ile karakterizedir. MRG ile RRMS ve hastalığın başında PPMS ayırımı, RRMS’den SPMS’e dönüşümü saptayabilen MRG belirteçlerinin belirlenmesi şu ana kadar karşılanmamış ihtiyaçtır.
PPMS klinik ve radyolojik pek çok hastalıkla karışabildiği için bir dışlanma tanısı niteliğindedir. Spesifik olmamakla birlikte spinal kordda diffüz anormallikler ve gri cevheri içeren lezyonlar ve 2 beyaz cevher kolonlarının tutulumu primer progresif MS için tipik olarak düşünülür, ancak ileri çalışmalarla teyit edilmesi gerekir. PPMS ve relapsla başlayan MS hastalarında başlangıçtaki MRG bulguları uzun sürede özürlülük ve progresyon açısından öngörücü olabilir. Spinal kord, infratentoriyal alan, gri cevher gibi kritik bölgelerdeki lezyonlar ve hastalığın ilk yıllarındaki yüksek radyolojik inflamatuar aktivite olması progresif hastalık seyri açısından kötü prognostik özelliklerdir. Bu ölçümler günlük pratikte faydalı olabilir. Tanı almış MS hastasında gri cevher tutulumu ve nörodejenerasyon hızlanmış bir klinik kötüleşme ile birlikte seyreder. Ancak hasta bazında görüntüleme ölçümlerinin validasyonu ve standardizasyonuna ihtiyaç vardır.
Sonuç olarak tek MRG metodunun PMS’de mevcut olan ve süregelen kompleks patolojik süreçleri tek başına tanımlamaya yetmeyeceği açıktır. MS hastalığının oluşturduğu hasarda ve progresyonda altta yatan mekanizmaları kapsayıcı inflamasyon, demyelinizasyon ve nöroaksonal hasarı birlikte değerlendirecek çoklu-parametrik yaklaşım uygulanmalıdır.
Yeni aday görüntüleme biyobelirteçleri subpial demyelinizasyon, yavaş yavaş genişleyen lezyonlar veya paramanyetik “rim” lezyonlar tanımlanmıştır. Progresif MS ‘in yeni indikatörleri olarak görülse de bu konuda ileri çalışmalara gereksinim vardır. Gelecekte biyobelirteç olmak için ümit veren bu MRG ölçümlerinin bugün MS için belirlenmiş diğer biyobelirteç olan serum nörofilament hafif zincir (sNfL) ölçümü ve OCT ile periretinal sinir lifi kalınlığının ölçülmesi ile birlikte değerlendirilmesi progresif MS’in tanı ve prognozunu belirlemede esas olarak görülmektedir.
Anahtar Sorular ve Progresif Multipl Skleroz Tanısı için Önerilen MRG Özellikleri
SORU-1: Primer Progresif MS (PPMS) ve Sekonder Progresif MS (SPMS) tanısını destekleyebilecek bir MRG özelliği var mıdır?
PPMS için
SPMS için
SORU-2: Hastalığın başlangıcında özürlülük veya progresif seyiri ön görecek spesifik MRG özelliği var mıdır?
PPMS için
SPMS için
SORU-3: MS hastalarında özürlülük progresyonunu tanımlayacak bir MRG belirteci var mı ?
Relapslarla başlangıç gösterenlerde Sekonder Progresif MS’e dönüşümü belirleyecek bir MRG belirteci var mı?
PPMS için
SPMS için
SORU-4: PPMS ve SPMS ‘i Ayırt Edici MRG Özellikleri Var mıdır?
Yoktur
SORU-5: MS Progresyonunu Tanımlayacak Aday MRG Biyobelirteçleri var mıdır?
